Copayment ประกันสุขภาพคืออะไร คปภ.ว่ายังไง เริ่มใช้เดือนไหนในปี 2568

สรุป Copayment ประกันสุขภาพคืออะไร เริ่มใช้เดือนในปี 2568 และ คปภ. มีความเห็นยังไงเกี่ยวกับเรื่องนี้ คนทำประกันสุขภาพปี 2568 ควรรู้!

เมื่อวันที่ 13 มกราคม 2568 ที่ผ่านมาทางเฟซบุ๊กของ สมาคมประกันชีวิตไทย (www.tlaa.org) ได้ลงข้อมูลเกี่ยวกับเงื่อนไข Copayment ที่จะเริ่มใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ มีนาคม 2568 เอาไว้ ซึ่งจะทำให้ผู้เอาประกันสุขภาพต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% หรือ 50% ในปีถัดไปหากเข้าเงื่อนไข Copayment ที่ประกันสุขภาพระบุ ซึ่งวันนี้ทางเราจึงขออาสามาสรุปเงื่อนไข Copayment ของประกันสุขภาพ และสาเหตุว่าทำไมถึงมีมาตรการ Copayment ประกันสุขภาพออกมาในปี 2568 นี้

คปภ. ว่ายังไงเกี่ยวกับ Copayment ประกันสุขภาพ

ทางเว็บไซต์สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ได้ลง ข่าวประชาสัมพันธ์เพื่อไขข้อสงสัยเกี่ยวกับการมีค่าใช้จ่ายร่วมหรือ Copayment ของประกันสุขภาพ เอาไว้ โดยท้ายข่าวประชาสัมพันธ์ดังกล่าวระบุเอาไว้ว่า

"สำนักงาน คปภ. เชื่อมั่นว่า การกำหนดให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) จะสามารถนำมาใช้เป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยง ที่ช่วยควบคุมต้นทุนที่เกิดจากการรักษาพยาบาล และช่วยลดพฤติกรรมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ"

"โดยจะมีการพิจารณาสถิติการรับประกันภัยของสัญญาประกันภัยสุขภาพที่มีหลักเกณฑ์ Copayment นี้ เพื่อนำมาพิจารณากำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยโดยรวมให้สามารถสะท้อนความเสี่ยงภัยที่เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม และเป็นธรรม ซึ่งจะส่งผลให้ระบบการประกันภัยสุขภาพภาคสมัครใจเกิดความยั่งยืนต่อไป"

หรือสามารถสรุปสั้นๆ ได้ว่าการใช้ Copayment นี้ตั้งอยู่บนวัตถุประสงค์เพื่อไม่ให้ผู้เอาประกันสุขภาพเคลมประกันเกินความจำเป็นนั่นเอง

Copayment ประกันสุขภาพ คือ อะไร

Copayment คือ การร่วมจ่ายระหว่างผู้เอาประกันสุขภาพและบริษัทประกันสุขภาพ โดยจะกำหนดเป็นเปอร์เซนต์ว่าผู้เอาประกันสุขภาพจะต้องจ่ายค่ารักษาเท่าไหร่ เช่น กำหนด Copayment ให้ผู้เอาประกันสุขภาพจ่ายค่ารักษา 30% หากมีค่ารักษามา 100,000 บาท ผู้เอาประกันสุขภาพจะต้องจ่าย 30,000 บาท ส่วนที่เหลืออีก 70,000 บาท ทางบริษัทประกันจะเป็นคนจ่าย

Copayment จะเริ่มใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยจะมีเงื่อนไข Copayment แบ่งออกเป็น 3 กรณีและใช้ผู้ป่วยในหรือ IPD ที่นอนโรงพยาบาลเท่านั้น ไม่ได้ใช้กับผู้ป่วยนอกหรือ OPD ซึ่งเมื่อเข้าเงื่อนไขแล้วจะต้องร่วมจ่ายในปีถัดไป (ไม่ได้ร่วมจ่ายในปีที่เงื่อนไขนั้นเกิด แต่ร่วมจ่ายปีถัดไป)

Copayment กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย

กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรือ Simple Diseases เช่น ไข้หวัดใหญ่, ท้องเสีย, ปวดหัว, กล้ามเนื้ออักเสบ, ภูมิแพ้, โรคกระเพาะอักเสบ, กรดไหลย้อน, โควิด-19 ที่เป็นกลุ่มสีเขียว หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล 

ซึ่งเงื่อนไขกรณีที่ 1 คือผู้เอาประกันได้นอนโรงพยาบาล (เป็นผู้ป่วย IPD) และเคลมประกันสำหรับโรคที่ไม่รุนแรงโดยมีจำนวนการเคลม 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์และมียอดเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% (2 เท่า) ของเบี้ยประกันสุขภาพ หากเข้าเงื่อนไขนี้ ปีถัดไปจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาไม่ว่าจะเป็นโรคแรงร้ายหรือผ่าตัดใหญ่ในปีถัดไป

เช่น ค่าเบี้ยประกันสุขภาพอยู่ที่ 20,000 บาทต่อปี และเบิกค่าใช้จ่ายผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย 3 ครั้ง

ครั้งที่ 1 = 10,000 บาท

ครั้งที่ 2 = 15,000 บาท

ครั้งที่ 3 = 20,000 บาท

ตามตัวอย่างนี้จะรวมกัน 3 ครั้ง 45,000 บาท คิดเป็น 225% (มากกว่า 2 เท่า) ของค่าเบี้ยประกันสุขภาพซึ่งอยู่ที่ 20,000 บาท ทำให้เข้าเงื่อนไขและปีถัดไปจะต้องร่วมจ่าย Copayment 30% ของค่ารักษา (แต่ในปีนี้ที่เป็นยอด 45,000 บาท ทางประกันจะจ่ายให้อยู่)

สรุป Copayment กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย

• เป็นผู้ป่วย IPD เคลมสำหรับโรคไม่รุนแรง
• มีการเคลม 3 ครั้ง
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% หรือ 2 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพ
• หากเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ในปีถัดไป
• หากเคลมเกิน 3 ครั้ง แต่ไม่ถึง 200% ยังไม่เข้าเงื่อนไข
• หากเคลมเกิน 200% แต่ไม่ถึง 3 ครั้งก็ไม่เข้าเงื่อนไขเช่นกัน

Copayment กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป

กรณีที่ 2 นี้คือการเป็นผู้ป่วย IPD นอนโรงพยาบาลเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลม 400% (4 เท่า) ของเบี้ยประกันสุขภาพ หากเข้าเงื่อนไขนี้ ปีถัดไปจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาไม่ว่าจะเป็นโรคแรงร้ายหรือผ่าตัดใหญ่

ตัวอย่าง ค่าเบี้ยประกัน 20,000 บาทต่อปี มีการเคลมแบบเป็นผู้ป่วย IPD สำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป 3 ครั้ง

ครั้งที่ 1 = 30,000 บาท

ครั้งที่ 2 = 25,000 บาท

ครั้งที่ 3 = 30,000 บาท

รวมกัน 3 ครั้งมีการเคลมสำหรับการเจ็บป่วยทั่วไปทั้งหมด 85,000 บาท คิดเป็น 425% (มากกว่า 4 เท่า) ของค่าเบี้ยประกันสุขภาพที่อยู่ที่ 20,000 บาท ซึ่งเข้าเงื่อนไขทำให้ปีถัดไปต้องร่วมจ่ายค่ารักษาทุกการรักษา 30% (แต่ยอด 85,000 บาทในปีนี้ ทางประกันก็จะจ่ายให้)

สรุป Copayment กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป

• เป็นผู้ป่วย IPD เคลมสำหรับโรคทั่วไป 
• แต่ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง
• มีการเคลม 3 ครั้ง
• อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% หรือ 4 เท่าของเบี้ยประกันสุขภาพ
• หากเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่ายทุกค่ารักษา 30% ในปีถัดไป (รวมการผ่าตัดและโรคร้ายแรง)
• หากเคลมเกิน 3 ครั้ง แต่ไม่ถึง 400% ยังไม่เข้าเงื่อนไข
• หากเคลมเกิน 400% แต่ไม่ถึง 3 ครั้งก็ไม่เข้าเงื่อนไขเช่นกัน
  

Copayment กรณีที่ 3 เข้าเงื่อนไขกรณีที่ 1 และ 2 

กรณีที่ 3 นี้คือในปีกรมธรรม์นั้นเข้าเงื่อนไขกรณีที่ 1 และ 2 พร้อมกัน ซึ่งจะทำให้ต้องร่วมจ่ายทุกค่ารักษา 50% ในปีถัดไปที่ครอบคลุมถึงโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ตัวอย่างเช่น เบี้ยประกันสุขภาพต่อปีอยู่ที่ 20,000 บาท และมีการเคลม IPD สำหรับโรคที่ไม่รุนแรงและโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ดังนี้

การเคลม IPD สำหรับโรคที่ไม่รุนแรง 3 ครั้ง

ครั้งที่ 1 = 10,000 บาท

ครั้งที่ 2 = 15,000 บาท

ครั้งที่ 3 = 20,000 บาท

รวม 45,000 บาท คิดเป็น 225% (มากกว่า 2 เท่า) ของเบี้ยประกันสุขภาพ เข้าเงื่อนไขที่ 1

การเคลม IPD สำหรับโรคทั่วไป 3 ครั้ง

ครั้งที่ 1 = 30,000 บาท

ครั้งที่ 2 = 25,000 บาท

ครั้งที่ 3 = 30,000 บาท

รวม 85,000 บาท คิดเป็น 425% (มากกว่า 4 เท่า) ของเบี้ยประกันสุขภาพ เข้าเงื่อนไขที่ 2

ทำให้ปีถัดไปผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกการรักษา แต่ยอด 130,000 บาทของปีนี้ ทางประกันยังจ่ายให้อยู่

สรุป Copayment กรณีที่ 3 เข้าเงื่อนไขกรณีที่ 1 และ 2

• ต้องเข้าเงื่อนไขที่ 1 และ 2 ในปีนั้น
• เข้าเงื่อนไขที่ 1 อย่างเดียวไม่นับ
• เข้าเงื่อนไขที่ 2 อย่างเดียวไม่นับ
• หากเข้าเงื่อนไขดังกล่าวต้องร่วมจ่าย 50% ทุกการรักษา

ทั้งนี้คุณสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับ Copayment ประกันสุขภาพที่จะใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 จาก สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ที่ลิงก์นี้ https://online.pubhtml5.com/ikfiw/omhq/